| Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat | Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang Di Tempat |
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………
Tempat / Tgl lahir : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Lulusan / Tahun : ………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) sebagai berikut :
Alamat Praktek : ………………………………………………
Kelurahan / Kecamatan : ………………………………………………
Hari Praktek : ………………………………………………
Jam Praktek : ………………………………………………
Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 tahun 2010 tentang praktek perawat mandiri. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Permohonan yang ditujukan KaDinkes Kota Semarang
b. Foto copy Surat Ijin Perawat (SIP) / Surat Tanda Registrasi (STR)
c. Foto kopi Ijazah perawat terakhir
d. Foto kopi sertifikat PPGD / BCLS/ BTCLS
e. Surat Keterangan sehat dari dokter
f. Pas Photo seragam profesi terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
g. Foto copy KTP sebanyak 1 lembar.
h. Surat Pernyataan patuh etik Perawat
i. Surat Rekomendasi PPNI Kota Semarang
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini,kami sampaikan terima kasih.
Semarang, …………………
Pemohon,
_____________________
