Kepala Dinas Kesehatan
Kota Semarang
Di
tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………
Tempat / Tgl lahir : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Lulusan / Tahun : ………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) sebagai berikut :
Alamat Praktek : ………………………………………………
Kelurahan / Kecamatan : ………………………………………………
Hari Praktek : ………………………………………………
Jam Praktek : ………………………………………………
Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 tahun 2010 tentang praktek perawat mandiri. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
- Permohonan yang ditujukan KaDinkes Kota Semarang
- Foto copy Surat Ijin Perawat (SIP) / Surat Tanda Registrasi (STR)
- Foto kopi Ijazah perawat terakhir (minimal D3 Keperawatan pengalaman kerja 2 tahun)
- Foto kopi sertifikat PPGD / BCLS/ BTCLS
- Surat Keterangan sehat dari dokter
- Pas Photo seragam PPNI bacground merah terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
- Foto copy KTP sebanyak 1 lembar.
- Surat Pernyataan patuh etik Perawat
- Surat Rekomendasi PPNI Kota Semarang
Semarang, …………………
Pemohon,
_____________________